Образец
Процедура 6.1.1.
Директору
ГУО «Белынковичская
средняя школа
Костюковичского района»
Авчинниковой Н.В.
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей по адресу
___________________________
___________________________
___________________________
(домашний тел. и мобильный)
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________
(дата)
Прошу выдать мне дубликат свидетельства о базовом образовании (аттестата о среднем образовании) в связи с утерей подлинника _____________________________________________________
(указать дату, время, где утерял (а))
Окончил (а) ГУО «Белынковичская средняя школа Костюковичского района» в 20____ г.
____________________
(подпись)